ETA การวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ และสถานการณ์จำลอง

โรงงานที่มีเครื่องตรวจจับแก๊ส วาล์วตัดแยก และระบบดับเพลิงครบสามมาตรการ มักตอบไม่ได้ว่าถ้าไอไวไฟรั่วจริง โอกาสที่เรื่องจะจบด้วยเพลิงลามออกนอกพื้นที่มีเท่าไร เพราะตารางความเสี่ยงบอกได้แค่ว่ามีมาตรการครบ ตารางไม่ได้ไล่ดูว่าเมื่อมาตรการใดไม่ทำงาน เหตุการณ์จะเดินต่อไปทางใด และแต่ละทางเกิดบ่อยแค่ไหน

วิธีที่ตอบคำถามนี้โดยตรงคือการวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ (ETA) ซึ่งวาดเป็นต้นไม้เหตุการณ์ (event tree) จากเหตุหนึ่งไปหาผลหลายแบบ บางองค์กรเรียกว่าการวิเคราะห์แผนภูมิเหตุการณ์ หน้านี้ใช้ชื่อตามตัวบท ผู้ที่ยังไม่คุ้นกับการชี้บ่งอันตราย อ่าน HIRARC คืออะไร ปูพื้นก่อนได้

ตำแหน่งของวิธีนี้ในประกาศเรื่องการประเมินอันตราย

งานประเมินอันตรายมีฐานอยู่ที่มาตรา 32 แห่งพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. 2554 ส่วนรายชื่อวิธีที่ใช้ได้อยู่ในข้อ 6 ของประกาศกระทรวงแรงงาน เรื่อง การประเมินอันตราย การศึกษาผลกระทบของสภาพแวดล้อมในการทำงาน และการจัดทำแผนควบคุมดูแลลูกจ้างและสถานประกอบกิจการ ซึ่งต่อจากนี้เรียกว่าประกาศเรื่องการประเมินอันตราย ข้อ 6 ให้นายจ้างเลือกใช้วิธีชี้บ่งอันตรายวิธีใดวิธีหนึ่งหรือหลายวิธีร่วมกันที่เหมาะสม แล้วเรียงวิธีไว้ 9 อนุ ETA อยู่ในข้อ 6 (6) ติดกับการวิเคราะห์ความผิดพลาดตามลำดับ (FTA) ในข้อ 6 (5) ETA จึงเป็นหนึ่งในวิธีชี้บ่งอันตราย และใช้คู่กับวิธีอื่นในงานเดียวกันได้

ข้อ 5 วรรคสามกำหนดให้ลูกจ้างที่รู้ขั้นตอนงานนั้นอย่างน้อย 1 คนมีส่วนร่วม และให้ทีมปฏิบัติตามคำแนะนำและได้รับการรับรองผลจากผู้ชำนาญการด้านความปลอดภัย ผู้ชำนาญการอาจเป็นบุคคลภายนอก หรือ จป. ของสถานประกอบกิจการเองที่ได้รับใบอนุญาต รายชื่อวิธีครบทั้ง 9 อนุ ขอบเขตกิจการ และรอบทบทวน อยู่ใน ประกาศใหม่ 2567 ตามมาตรา 32

กฎหมายไทยระบุ ETA เป็นวิธีที่ใช้ได้ แต่ไม่ได้กำหนดรูปแบบของต้นไม้ ค่าความน่าจะเป็น หรือเกณฑ์ตัวเลข วิธีเรียงจุดแตกกิ่งและวิธีคูณค่ากิ่งจึงเป็นหลักที่ใช้กันใน ETA ตามมาตรฐานสากล

คำถามที่เดินหน้า กับคำถามที่เดินย้อน

ผู้เริ่มใช้มักสับสนระหว่าง ETA กับ FTA เพราะทั้งคู่วาดเป็นต้นไม้และอยู่ติดกันในข้อ 6 สองวิธีนี้ตอบคนละคำถาม

ประเด็น	การวิเคราะห์ความผิดพลาดตามลำดับ (FTA)	การวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ (ETA)
ทิศทาง	ย้อนกลับ จากเหตุไปหาสาเหตุ	เดินหน้า จากเหตุไปหาผล
จุดเริ่ม	เหตุการณ์แรก (Top Event)	สถานการณ์จำลองหนึ่งสถานการณ์ (initiating event)
คำถามหลัก	เหตุการณ์แรกนี้เกิดจากสาเหตุใดได้บ้าง	เมื่อสถานการณ์นี้เกิด จะเกิดผลอะไรตามมา และแต่ละแบบบ่อยแค่ไหน
สิ่งที่อยู่ในต้นไม้	AND gate และ OR gate	จุดแตกกิ่งที่เป็นมาตรการ (ทำงาน หรือไม่ทำงาน) และที่เป็นเงื่อนไข (มี หรือไม่มี)
จุดแข็ง	หาสาเหตุร่วม (common cause) และชุดสาเหตุน้อยที่สุด (minimal cut set)	ประเมินมาตรการหลายมาตรการที่เรียงต่อกัน
ผลที่ได้	ความถี่ของเหตุการณ์แรกหนึ่งเหตุการณ์	ผลที่เกิดขึ้นตามมา (outcome) หลายแบบ พร้อมความถี่ของแต่ละแบบ

ถ้าเหตุคือแก๊สรั่วจากหน้าแปลน FTA มองย้อนไปว่าปะเก็นเสื่อม โบลต์คลาย หรือแรงดันเกิน ส่วน ETA มองไปข้างหน้าว่าเครื่องตรวจจับจะจับได้หรือไม่ วาล์วตัดจะปิดหรือไม่ และมีประกายไฟหรือไม่ สองวิธีนี้ใช้เสริมกัน เมื่อวาด FTA ไว้ทางซ้ายและ ETA ไว้ทางขวาของเหตุเดียวกัน จะได้แผนภาพ Bow-tie ซึ่งมีรูปเหมือนปมโบว์ ปีกซ้ายคือสาเหตุ ปีกขวาคือผล จุดกลางโบว์นี้ FTA เรียกว่าเหตุการณ์แรก และ ETA เรียกว่าสถานการณ์จำลอง ความถี่ที่ FTA คำนวณได้จึงเป็นตัวตั้งของ ETA พอดี ลำดับที่ได้ผลดีคือ HAZOP หรือ What-if ระบุเหตุที่ต้องวิเคราะห์ → FTA คำนวณความถี่ → ETA ไล่ผลที่ตามมา → FMEA เจาะลึกชิ้นส่วนที่ทำให้มาตรการไม่ทำงาน

งานที่เหมาะและงานที่ควรใช้วิธีอื่น

ETA คุ้มค่าที่สุดกับงานที่มีมาตรการเรียงลำดับกันในเวลา เช่น ตรวจจับแล้วตัดแยกแล้วดับเพลิง มีสถานการณ์จำลองที่เกิดได้จริงและระบุได้ชัด และต้องการตัวเลขเปรียบเทียบว่าปรับมาตรการใดแล้วผลรุนแรงลดได้มากที่สุด โครงเดียวกันใช้กับโรงงานนอกกลุ่มเคมีได้ เช่น แอมโมเนียรั่วจากระบบทำความเย็น ที่มีเครื่องตรวจจับแอมโมเนีย ระบบระบายอากาศฉุกเฉิน และการอพยพเรียงกันอยู่

งานที่เป็นขั้นตอนของคน เช่น งานซ่อมบำรุงและงานในที่อับอากาศ ควรใช้การวิเคราะห์งานเพื่อความปลอดภัยตามข้อ 6 (1) ดู JSA ทำเอง งานที่มีเกณฑ์ชัดอยู่แล้วใช้การตรวจสอบตามรายการตามข้อ 6 (2) ได้เร็วกว่า และเมื่อยังไม่รู้ว่าสถานการณ์จำลองคืออะไร ให้เริ่มด้วย HAZOP หรือ What-if ก่อน

องค์ประกอบสี่อย่างที่ต้องมีก่อนวาดต้นไม้

สถานการณ์จำลอง จุดเริ่มของต้นไม้ เป็นเหตุการณ์เดียวที่ทำให้ระบบเบี่ยงออกจากสภาวะปกติ วางไว้ซ้ายสุดพร้อมความถี่หน่วยครั้งต่อปี
มาตรการ สิ่งที่ทำงานหลังเหตุเพื่อขวางไม่ให้เหตุลุกลาม เป็นระบบอัตโนมัติ เช่น เครื่องตรวจจับและวาล์วตัดอัตโนมัติ เป็นการกระทำของคน เช่น ผู้ควบคุมกดปุ่มฉุกเฉิน หรือเป็นมาตรการเชิงรับ (passive) เช่น บ่อกักเก็บ (bund)
จุดแตกกิ่งและกิ่ง ที่จุดแตกกิ่งที่เป็นมาตรการ แตกเป็นทำงานกับไม่ทำงาน ที่จุดแตกกิ่งที่เป็นเงื่อนไข เช่น มีประกายไฟหรือไม่ มีคนอยู่ในพื้นที่หรือไม่ แตกเป็นมีกับไม่มี ค่ากิ่งสองกิ่งที่จุดเดียวกันรวมกันได้ 1 เสมอ
ผลที่เกิดขึ้นตามมา สภาพจบของแต่ละเส้นทาง เขียนเป็นสิ่งที่สังเกตได้ เช่น เพลิงจำกัดในพื้นที่ ไม่ใช้คำว่าปลอดภัย ต่อจากนี้เรียกสั้น ๆ ว่าผลที่เกิดขึ้น

การตั้งสถานการณ์จำลองให้ไม่กว้างและไม่แคบเกินไป

ถ้าสถานการณ์จำลองกว้างเกินไปจะเรียงมาตรการไม่ได้ ถ้าแคบจนเป็นสาเหตุระดับชิ้นส่วน จะไม่มีมาตรการใดตอบสนองโดยตรง สถานการณ์จำลองที่ใช้งานได้ต้องผ่านเกณฑ์สี่ข้อ

เป็นเหตุการณ์เดียว ไม่ใช่กลุ่มของเหตุการณ์ที่ต่างกัน เพราะแต่ละเหตุการณ์ใช้มาตรการคนละชุด
ระบุอุปกรณ์และตำแหน่งได้ เช่น ระบุถึงหน้าแปลนของถังผสม ไม่ใช่ระบุกว้างว่าพื้นที่ผลิต
ประมาณความถี่การเกิดต่อปีได้ จากประวัติการเกิดในโรงงาน ข้อมูลผู้ผลิต ฐานข้อมูลอุตสาหกรรม หรือจากการคำนวณด้วย FTA
เกิดแล้วเดินต่อได้หลายทาง คือมีมาตรการตั้งแต่หนึ่งมาตรการขึ้นไปที่ต้องทำงานจริงเมื่อเหตุนี้เกิด

สถานการณ์จำลองที่ตั้งไว้	ผลที่ตามมา
"เกิดอุบัติเหตุในโรงงาน"	กว้างเกินไป เรียงมาตรการไม่ได้เลย เพราะอุบัติเหตุแต่ละแบบใช้มาตรการคนละชุด และประมาณความถี่ต่อปีไม่ได้
"เกิดเพลิงไหม้ในพื้นที่ผลิต"	ยังกว้างอยู่ ต้นเพลิงมีหลายแบบและมาตรการไม่เหมือนกัน ควรแยกเป็นหลายต้นไม้ตามต้นเพลิง
"ปะเก็นหน้าแปลนตัวที่ 3 เสื่อมสภาพ"	แคบเกินไป เป็นสาเหตุระดับชิ้นส่วนที่ไม่มีมาตรการใดตอบสนองโดยตรง ระดับนี้เหมาะกับ FTA หรือ FMEA
"ไอระเหยสารไวไฟรั่วจากหน้าแปลนถังผสม"	พอดี เป็นเหตุการณ์เดียว ระบุจุดได้ ประมาณความถี่ต่อปีได้ และมีมาตรการเรียงกันรองรับ

ทดสอบสองข้อก่อนล็อกสถานการณ์จำลอง ข้อแรก เขียนความถี่ต่อปีพร้อมที่มาได้โดยไม่ต้องเดา ถ้าเขียนไม่ได้ แปลว่ายังกว้างเกินไปหรือยังขาดข้อมูล ข้อที่สอง มาตรการที่ตอบสนองต้องเป็นชุดเดียวกันทุกกรณี ถ้าไม่ใช่ ให้แยกเป็นคนละต้นไม้

สถานการณ์จำลองที่ดีมาจากสามแหล่ง คือความเบี่ยงเบน (deviation) จาก HAZOP เหตุการณ์แรกของ FTA และทะเบียนเหตุเกือบเกิด (near miss) ของโรงงานเอง แหล่งที่สามให้ทั้งชื่อเหตุและความถี่จริง

แปดขั้นตอนของการวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ

ขั้นที่ 1 กำหนดสถานการณ์จำลองและความถี่ต่อปี ใช้เกณฑ์สี่ข้อข้างบน และบันทึกที่มาของความถี่ไว้ให้ผู้ชำนาญการสอบทาน

ขั้นที่ 2 ระบุมาตรการและเงื่อนไข ไล่ดูว่าเมื่อสถานการณ์จำลองเกิดขึ้น มีมาตรการใดเข้ามาขวาง และมีเงื่อนไขใดที่เปลี่ยนผล เช่น ประกายไฟ ยืนยันกับแผนผังท่อและเครื่องมือวัด (P&ID) และการเดินดูพื้นที่จริง มาตรการที่ทำงานก่อนสถานการณ์จำลองอยู่ใน FTA ไม่ได้เป็นจุดแตกกิ่งของต้นไม้นี้

ขั้นที่ 3 เรียงจุดแตกกิ่งตามเวลาที่ผลของแต่ละจุดถูกกำหนด ไม่เรียงตามความสำคัญหรือตามที่เขียนไว้ในเอกสาร จุดที่ค่ากิ่งขึ้นกับคำตอบของอีกจุด ให้วางหลังจุดนั้น

ขั้นที่ 4 แตกกิ่งและยุบกิ่ง แตกสองกิ่งที่จุดแรก แล้วแตกต่อที่จุดถัดไป ไม่ถามจุดแตกกิ่งที่คำตอบไม่เปลี่ยนผลของเส้นทางนั้น เช่น มาตรการที่ไม่ได้รับสัญญาณ หรือเหตุที่หยุดไปแล้วจากมาตรการก่อนหน้า เส้นทางนั้นยุบกิ่งผ่านจุดนั้นไป วิธีเรียงมาตรการและแตกกิ่งแบบละเอียดอยู่ที่ ETA วิธีเรียงมาตรการและแตกกิ่ง

ขั้นที่ 5 ให้ค่ากิ่ง ค่ากิ่งคือความน่าจะเป็นที่ขึ้นกับกิ่งก่อนหน้า (conditional probability) เช่น ความน่าจะเป็นที่มาตรการจะไม่ทำงานในตอนที่ต้องทำงาน บันทึกการทดสอบทั้งวงจรของโรงงานเองเป็นฐานที่ตรวจย้อนได้ดีที่สุด รองลงมาคือข้อมูลผู้ผลิตหรือฐานข้อมูลอุตสาหกรรม ทุกค่าต้องเขียนที่มาไว้

ขั้นที่ 6 คูณความน่าจะเป็นตามเส้นทาง เดินจากซ้ายไปขวาแล้วคูณค่าของทุกกิ่งบนเส้นทางนั้น ได้ตัวเลขไม่มีหน่วยระหว่าง 0 ถึง 1 จากนั้นคูณด้วยความถี่ของสถานการณ์จำลอง จึงได้ความถี่ของผลที่เกิดขึ้นหน่วยครั้งต่อปี

ขั้นที่ 7 รวมผลที่เกิดขึ้นและตรวจผลรวม รวมเส้นทางที่จบด้วยผลเดียวกัน แล้วบวกความน่าจะเป็นของทุกเส้นทาง ต้องได้ 1.000 ถ้าไม่ได้ แปลว่าลืมเส้นทางหรือให้ค่ากิ่งผิด

ขั้นที่ 8 ลงผลในแบบ ปอ.1 ผลที่เกิดขึ้นแต่ละแบบลงเป็นแถวของตัวเอง แล้วจัดระดับตามข้อ 7 ถ้าใช้ตารางท้ายประกาศ คะแนนตั้งแต่ 3 ขึ้นไปต้องมีแผนลดและควบคุมตามตารางที่ 4 คู่กับข้อ 8 รายละเอียดการจัดระดับอยู่ใน กระบวนการประเมินความเสี่ยงสี่ขั้น

ตัวอย่างจากระบบตรวจจับแก๊สกับระบบดับเพลิง

ตัวเลขในตัวอย่างเป็นตัวเลขสมมุติเพื่อการฝึก งานจริงต้องใช้ข้อมูลของอุปกรณ์ที่ติดตั้งอยู่

โรงงานผลิตสารเคมีมีถังผสมสารตัวทำละลายไวไฟ ทีมได้สถานการณ์จำลองจาก HAZOP ว่า ไอระเหยสารไวไฟรั่วจากหน้าแปลนถังผสม ประมาณความถี่จากประวัติการรั่วและข้อมูลความเชื่อถือได้ (reliability data) ของหน้าแปลนได้ 0.2 ครั้งต่อปี ทีมตรวจแบบแล้วพบว่าวาล์วตัดแยกรับสัญญาณจากเครื่องตรวจจับแก๊ส ส่วนระบบดับเพลิงอัตโนมัติมีตัวตรวจจับเปลวไฟของตัวเอง ไม่รอสัญญาณจากเครื่องตรวจจับแก๊ส

ลำดับ	จุดแตกกิ่ง	ชนิด	ถามเมื่อ	ค่ากิ่ง
1	เครื่องตรวจจับแก๊สและสัญญาณเตือน	มาตรการ	ทุกเส้นทาง	ทำงาน 0.90 · ไม่ทำงาน 0.10
2	วาล์วตัดแยกอัตโนมัติ	มาตรการ	เครื่องตรวจจับทำงาน	ทำงาน 0.85 · ไม่ทำงาน 0.15
3	ประกายไฟ	เงื่อนไข	การรั่วยังไม่หยุด	ไม่มี 0.90 · มี 0.10
4	ระบบดับเพลิงอัตโนมัติ	มาตรการ	ไอติดไฟ	ทำงาน 0.80 · ไม่ทำงาน 0.20

ตัวอย่างนี้ใช้ค่าประกายไฟ 0.10 ทั้งสองฝั่งเพื่อให้สั้น ในงานจริง ถ้าไม่มีสัญญาณเตือน การรั่วมักนานกว่าและไอกระจายไกลกว่า ค่ากิ่งที่จุดนี้จึงอาจสูงกว่า เมื่อเครื่องตรวจจับไม่ทำงาน วาล์วตัดไม่ได้รับสัญญาณ กิ่งที่วาล์วจึงยุบ ต้นไม้ที่ได้มีเจ็ดเส้นทาง

เส้นทาง	ตรวจจับ	วาล์วตัด	ประกายไฟ	ดับเพลิง	ความน่าจะเป็นของเส้นทาง	ผลที่เกิดขึ้น
A	ทำงาน	ทำงาน	ไม่ต้องถาม	ไม่ต้องทำงาน	0.90 × 0.85 = 0.765	การรั่วหยุดโดยไม่ติดไฟ
B	ทำงาน	ไม่ทำงาน	ไม่มี	ไม่ต้องทำงาน	0.90 × 0.15 × 0.90 = 0.1215	ไอกระจายในพื้นที่ ไม่ติดไฟ
C	ทำงาน	ไม่ทำงาน	มี	ทำงาน	0.90 × 0.15 × 0.10 × 0.80 = 0.0108	เพลิงจำกัดในพื้นที่
D	ทำงาน	ไม่ทำงาน	มี	ไม่ทำงาน	0.90 × 0.15 × 0.10 × 0.20 = 0.0027	เพลิงลามนอกพื้นที่
E	ไม่ทำงาน	ยุบกิ่ง	ไม่มี	ไม่ต้องทำงาน	0.10 × 0.90 = 0.09	ไอกระจายในพื้นที่ ไม่ติดไฟ
F	ไม่ทำงาน	ยุบกิ่ง	มี	ทำงาน	0.10 × 0.10 × 0.80 = 0.008	เพลิงจำกัดในพื้นที่
G	ไม่ทำงาน	ยุบกิ่ง	มี	ไม่ทำงาน	0.10 × 0.10 × 0.20 = 0.002	เพลิงลามนอกพื้นที่

ตรวจผลรวมก่อนไปต่อ 0.765 + 0.1215 + 0.0108 + 0.0027 + 0.09 + 0.008 + 0.002 เท่ากับ 1.000 พอดี จากนั้นรวมเส้นทางที่จบด้วยผลเดียวกัน แล้วคูณด้วยความถี่ของสถานการณ์จำลอง

ผลที่เกิดขึ้น	เส้นทาง	ความน่าจะเป็นรวม	ความถี่ต่อปี
การรั่วหยุดโดยไม่ติดไฟ	A	0.765	0.153
ไอกระจายในพื้นที่ ไม่ติดไฟ	B, E	0.2115	0.0423
เพลิงจำกัดในพื้นที่	C, F	0.0188	0.00376
เพลิงลามนอกพื้นที่	D, G	0.0047	0.00094

ต้นไม้เหตุการณ์ ETA เส้นทาง A ถึง G ค่ากิ่ง และความถี่ต่อปีของผล

ผลรวมความถี่เท่ากับ 0.2 ครั้งต่อปี ตรงกับสถานการณ์จำลอง ต้นไม้ต้นนี้ทำให้เห็นสองเรื่องที่ตารางความเสี่ยงมองไม่เห็น เรื่องแรก ผลที่เกิดบ่อยที่สุดรองจากการรั่วหยุดคือไอกระจายในพื้นที่โดยไม่ติดไฟ ราว 0.042 ครั้งต่อปี หรือราว 1 ครั้งใน 24 ปี ผลนี้ไม่มีไฟ แต่คนในพื้นที่อาจสัมผัสไอ จึงต้องมีแถวของตัวเองในแบบ ปอ.1

เรื่องที่สอง การรั่วไม่หยุดมาจากสองทาง คือวาล์วตัดไม่ทำงาน (0.90 × 0.15 = 0.135) กับเครื่องตรวจจับไม่ทำงาน (0.10) รวม 0.235 ผลทุกแบบที่ไม่ใช่เส้นทาง A ตั้งอยู่บนตัวเลขนี้ ทีมจึงลองปรับมาตรการทีละมาตรการแล้วคำนวณใหม่

ทางเลือก (ปรับทีละมาตรการ)	ไอกระจาย ไม่ติดไฟ (ครั้งต่อปี)	เพลิงลามนอกพื้นที่ (ครั้งต่อปี)
ต้นไม้ปัจจุบัน	0.0423	0.00094
วาล์วตัดไม่ทำงานลดจาก 0.15 เหลือ 0.05	0.0261	0.00058
เครื่องตรวจจับไม่ทำงานลดจาก 0.10 เหลือ 0.05	0.0347	0.00077
ระบบดับเพลิงไม่ทำงานลดจาก 0.20 เหลือ 0.10	0.0423	0.00047

ระบบดับเพลิงลดเพลิงลามได้มากที่สุด แต่ไม่ลดไอกระจายเลย ส่วนวาล์วตัดลดได้ทั้งสองผล ถ้าทีมห่วงคนที่สัมผัสไอด้วย งานแรกที่ควรเสนอคือทำให้วาล์วตัดพร้อมกว่าเดิม เช่น ทดสอบทั้งวงจรถี่ขึ้น ตัวเลขชุดนี้ใช้เทียบทางเลือกและหาค่ากิ่งที่กำหนดผล ไม่ใช่ค่าความเสี่ยงที่ผู้ชำนาญการรับรองเป็นตัวเลข ผู้ชำนาญการให้คำแนะนำ ส่วนนายจ้างตัดสินเรื่องงบ

ตารางที่ 1 ท้ายประกาศบรรยายระดับโอกาสเป็นคำ ไม่มีตัวเลขครั้งต่อปีให้เทียบ ทีมจึงต้องเขียนเกณฑ์แปลงความถี่เป็นระดับโอกาสไว้ล่วงหน้า ระบุวิธีในช่อง 4 ของแบบ ปอ.1 แล้วแนบเกณฑ์ไว้ ตัวอย่างเกณฑ์ที่ทีมหนึ่งตั้งสำหรับสเกลโอกาส 1 ถึง 5 ตามทางมาตรฐานสากลในข้อ 7 คือ ตั้งแต่ 6 ครั้งต่อปีเป็นระดับ 5 · 1.5 ถึงต่ำกว่า 6 เป็นระดับ 4 · 0.3 ถึงต่ำกว่า 1.5 เป็นระดับ 3 · 0.03 ถึงต่ำกว่า 0.3 เป็นระดับ 2 · ต่ำกว่า 0.03 เป็นระดับ 1

ถ้าระบบดับเพลิงของโรงงานรอสัญญาณจากเครื่องตรวจจับแก๊สชุดเดียวกัน กิ่งดับเพลิงในเส้นทาง F และ G จะยุบไปด้วย และรูปต้นไม้จะเปลี่ยน ทีมจึงต้องตรวจตรรกะสัญญาณจากแบบก่อนวาดทุกครั้ง

จุดที่ทำให้ต้นไม้ทั้งต้นพาไปผิดทาง

ข้อผิดพลาด	วิธีเลี่ยง
ตั้งสถานการณ์จำลองกว้างจนเรียงมาตรการไม่ได้	ใช้เกณฑ์สี่ข้อ และทดสอบว่าเขียนความถี่ต่อปีลงไปได้จริง
เรียงจุดแตกกิ่งผิดจากเวลาจริง เส้นทางจึงคลาดทั้งต้น	เรียงตามเวลาที่ผลของแต่ละจุดถูกกำหนด ตรวจกับการเดินระบบจริง
ไม่มีจุดแตกกิ่งเงื่อนไข ถือว่าไอรั่วแล้วติดไฟทุกครั้ง	ใส่จุดประกายไฟ มีหรือไม่มี และเงื่อนไขอื่นที่เปลี่ยนผล
นับมาตรการที่ยังเป็นแผน ผลจึงดีเกินจริง	ยืนยันทุกมาตรการกับแผนผังท่อและเครื่องมือวัด และนับเฉพาะมาตรการที่ยังทำงานได้
ให้ค่ากิ่งโดยไม่มีข้อมูลรองรับ	อ้างบันทึกการทดสอบทั้งวงจร ข้อมูลผู้ผลิต หรือฐานข้อมูลอุตสาหกรรม
คูณค่าเหมือนทุกมาตรการเสียแยกจากกัน ทั้งที่ใช้ไฟหรือเซนเซอร์ร่วมกัน	ตรวจแหล่งจ่ายไฟ เซนเซอร์ และตัวควบคุมที่ใช้ร่วมกัน แล้วแยกวิเคราะห์สาเหตุร่วม
ทำเสร็จแล้วไม่ลงแบบ ปอ.1	ลงผลที่เกิดขึ้นแต่ละแบบเป็นแถว จัดระดับ และทำแผนตามข้อ 8

ข้อผิดพลาดเรื่องสาเหตุร่วมคือข้อที่ผู้เริ่มต้นมองข้ามมากที่สุด ในตัวอย่างข้างบน ถ้าเครื่องตรวจจับแก๊สกับระบบดับเพลิงใช้แหล่งจ่ายไฟชุดเดียวกัน เมื่อไฟดับ ทั้งสองจะเสียพร้อมกันจากเหตุเดียว ค่ากิ่งดับเพลิงในเส้นทาง F และ G จะไม่ใช่ 0.80 กับ 0.20 อีกต่อไป การคูณค่าเหมือนสองมาตรการเสียแยกจากกันจึงให้ผลที่ดีเกินจริง

เช็คลิสต์ก่อนปิดงาน

สถานการณ์จำลองเป็นเหตุการณ์เดียว ระบุอุปกรณ์และตำแหน่งได้ และมีความถี่ต่อปีพร้อมที่มา
มาตรการครบ ทุกมาตรการทำงานหลังเหตุและใช้งานจริง เงื่อนไขที่เปลี่ยนผล เช่น ประกายไฟ อยู่ในต้นไม้
จุดแตกกิ่งเรียงตามเวลาที่ผลถูกกำหนด และไม่ถามจุดที่คำตอบไม่เปลี่ยนผล
ไม่มีมาตรการใดใช้แหล่งจ่ายไฟ เซนเซอร์ หรือตัวควบคุมร่วมกันโดยไม่ได้วิเคราะห์สาเหตุร่วม
ค่ากิ่งทุกกิ่งมีที่มา ผลรวมความน่าจะเป็นทุกเส้นทางเท่ากับ 1.000 และผลรวมความถี่เท่ากับความถี่ของสถานการณ์จำลอง
ผลที่เกิดขึ้นแต่ละแบบลงแบบ ปอ.1 เป็นแถวของตัวเอง มีเกณฑ์แปลงความถี่แนบไว้ และแถวที่ต้องมีแผนตามตารางที่ 4 มีแผนตามข้อ 8 พร้อมผู้รับผิดชอบและกำหนดเวลา
มีลูกจ้างที่รู้ขั้นตอนงานนั้นร่วมในทีมอย่างน้อย 1 คน และมีผู้ชำนาญการให้คำแนะนำและรับรองผล

สรุป

การวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ (ETA) เป็นหนึ่งในวิธีชี้บ่งอันตรายตามข้อ 6 ของประกาศเรื่องการประเมินอันตราย เลือกใช้เดี่ยวหรือร่วมกับวิธีอื่นได้
วิธีนี้เดินหน้าจากสถานการณ์จำลองไปหาผลที่เกิดขึ้น ผ่านจุดแตกกิ่งที่เป็นมาตรการและเงื่อนไข ต่างจาก FTA ที่เดินย้อนจากเหตุการณ์แรกไปหาสาเหตุ
คุณภาพของต้นไม้ทั้งต้นขึ้นกับสถานการณ์จำลอง ต้องเป็นเหตุการณ์เดียว ระบุตำแหน่งได้ เขียนความถี่ต่อปีได้ และมีมาตรการชุดเดียวกันรองรับ
งานจะสมบูรณ์เมื่อผลที่เกิดขึ้นแต่ละแบบลงแบบ ปอ.1 จัดระดับตามข้อ 7 และแถวที่ต้องมีแผนมีแผนตามข้อ 8

ลองเลือกสถานการณ์จำลองหนึ่งสถานการณ์ เขียนจุดแตกกิ่งตามเวลาลงกระดาษแผ่นเดียว แล้วตรวจผลรวม 1.000 ภาพที่ได้จะบอกว่ามาตรการใดควรแก้ก่อน

งานประเมินอันตรายต้องมีผู้ชำนาญการรับรองผล ถ้าคุณเป็น จป. หรือวิศวกรที่ทำงานประเมินอันตรายอยู่แล้ว ลงชื่อรับแจ้งเมื่อเปิดรอบอบรมผู้ชำนาญการ ใช้เวลาไม่ถึง 1 นาที ลงชื่อรับแจ้ง