ETA วิธีเรียงมาตรการและแตกกิ่งให้ตรงตรรกะของระบบจริง

การวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ (ETA) เริ่มจากสถานการณ์จำลอง (initiating event) แล้วเดินไปข้างหน้าผ่านมาตรการที่ทำงานหลังเหตุ ภาพที่ได้เรียกว่าต้นไม้เหตุการณ์ (event tree) ทีมจำนวนมากวาดหัวตารางเป็นรายชื่อระบบ จากนั้นแตกทุกช่องเป็นทำงานและไม่ทำงานเหมือนกันหมด ผลคือต้นไม้มีเส้นทางจำนวนมาก บางเส้นทางเป็นไปไม่ได้ และทีมนับบางมาตรการทั้งที่มาตรการนั้นไม่เคยได้รับคำสั่งให้ทำงาน

โครงสร้างที่ถูกต้องต้องตอบสามเรื่องในทุกจุด คือมาตรการนี้ต้องทำงานในเส้นทางนี้หรือไม่ ถ้าต้องทำงานแล้วทำงานหรือไม่ทำงาน และผลหลังผ่านจุดนี้ยังต้องพึ่งมาตรการถัดไปหรือไม่ เมื่อถามตามลำดับเวลา ต้นไม้จะสั้นลงและตรงกับตรรกะของระบบจริงก่อนใส่ค่าความน่าจะเป็น พื้นฐาน เกณฑ์ตั้งสถานการณ์จำลอง และตัวอย่างคำนวณ อยู่ที่ ETA การวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ

เริ่มจากสถานการณ์จำลองที่กำหนดขอบเขตแล้ว

จุดเริ่มของต้นไม้คือสถานการณ์จำลอง ซึ่งควรเป็นเหตุเดียว ระบุตำแหน่ง สภาวะ และขอบเขตได้ เช่น ไอไวไฟรั่วจากหน้าแปลนถังขณะเดินเครื่อง หรือไฟฟ้าดับที่บัสบาร์หลักของตู้จ่ายไฟ (main bus) ไม่ควรรวมสาเหตุ ผล และมาตรการไว้ในข้อความเดียว เพราะจะไม่รู้ว่าต้นไม้เริ่มก่อนหรือหลังมาตรการใด

ระบุสิ่งที่ถือว่าเกิดขึ้นแล้วเมื่อเริ่มต้น หากเขียนว่า “แก๊สรั่วและเครื่องตรวจจับแก๊สเตือน” เท่ากับกำหนดให้การตรวจจับทำงานก่อนวาด กิ่งไม่ทำงานจึงหายไป ควรเริ่มที่ “แก๊สรั่ว” แล้วนำเครื่องตรวจจับแก๊สเป็นจุดแตกกิ่งแรกทางขวา

ประกาศกระทรวงแรงงาน เรื่อง การประเมินอันตราย การศึกษาผลกระทบของสภาพแวดล้อมในการทำงาน และการจัดทำแผนควบคุมดูแลลูกจ้างและสถานประกอบกิจการ ซึ่งต่อจากนี้เรียกว่าประกาศเรื่องการประเมินอันตราย ข้อ 6 ระบุการวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับเป็นหนึ่งในวิธีชี้บ่งอันตราย และให้เลือกใช้วิธีใดวิธีหนึ่งหรือหลายวิธีร่วมกันที่เหมาะสม

ทีมจึงนำเหตุที่พบจากการศึกษาอันตรายและกระบวนการทำงาน (HAZOP) หรือการวิเคราะห์โดยใช้คำถาม “จะเกิดอะไรขึ้น ถ้า...” (What-if) มาขยายเป็นต้นไม้ได้

แยกมาตรการก่อนเกิดเหตุออกจากมาตรการลดผล

มาตรการที่ลดโอกาสเกิดสถานการณ์จำลองอยู่ด้านซ้ายของต้นไม้ในเชิงตรรกะ เช่น การตรวจสภาพปะเก็น การควบคุมการกัดกร่อน หรือการบำรุงรักษา มาตรการเหล่านี้มีผลต่อความถี่ที่เหตุรั่วจะเกิด จึงไม่นำมาแตกกิ่งหลังจากกำหนดว่าเหตุรั่วเกิดแล้ว

มาตรการทางขวาต้องมีหน้าที่หลังเหตุเกิด เช่น ตรวจจับ ตัดแยก ระบาย จำกัดการลุกลาม ดับเพลิง หรืออพยพ หากนำมาตรการป้องกันเหตุไปวางหลังเหตุ ทีมจะนับประโยชน์ซ้ำ ทั้งลดความถี่ของสถานการณ์จำลองและลดผลในเส้นทางเดียวกัน

เขียนเส้นแบ่งชัดระหว่าง “ก่อนเกิด” กับ “หลังเกิด” ในการประชุม หากมาตรการหนึ่งทำหน้าที่ทั้งสองช่วง ให้แยกกลไกและข้อมูล เช่น ระบบควบคุมแรงดันปกติป้องกันแรงดันเกิน ส่วนคำสั่งหยุดฉุกเฉินหลังตรวจพบเป็นอีกหน้าที่หนึ่ง แม้อยู่ในตัวควบคุมชุดเดียวกัน

สร้างบัญชีมาตรการจากระบบจริง

รวบรวมมาตรการจากผังกระบวนการ (PFD) ตรรกะควบคุม (control logic) คู่มือฉุกเฉิน แบบอาคาร และการเดินตรวจ ไม่ใช้รายชื่อจากเอกสารประเมินเดิมโดยไม่ยืนยัน แต่ละมาตรการต้องระบุหน้าที่ เหตุที่กระตุ้น แหล่งพลังงาน สัญญาณเข้า การกระทำ ผลที่คาด และวิธีทดสอบ

ตัวอย่างบัญชีสำหรับไอไวไฟรั่วอาจมีเครื่องตรวจจับแก๊สพร้อมสัญญาณเตือน วาล์วตัดอัตโนมัติ การระบายฉุกเฉิน การตอบสนองของผู้ควบคุม การกักกัน และระบบดับเพลิง แต่การมีอุปกรณ์ยังไม่พอจะนับเป็นมาตรการ ต้องตรวจว่าตำแหน่งครอบคลุม เวลาตอบสนองทัน และออกแบบรับเหตุระดับที่วิเคราะห์ แล้วเขียนสถานะของแต่ละมาตรการให้ชัดว่ายังทำงานได้ ยังไม่มีหลักฐานว่าพร้อม หรือใช้ไม่ได้ในวันนี้

ประกาศเรื่องการประเมินอันตราย ข้อ 5 วรรคสาม กำหนดให้ลูกจ้างที่มีความรู้ในขั้นตอนการทำงานนั้นอย่างน้อย 1 คนมีส่วนร่วมกับผู้ประเมินอันตราย และให้ปฏิบัติตามคำแนะนำและได้รับการรับรองผลจากผู้ชำนาญการด้านความปลอดภัย คนเดินระบบช่วยยืนยันลำดับที่เกิดจริงและทางลัดที่แบบอาจไม่แสดง ทีมควรให้ผู้ชำนาญการดูบัญชีมาตรการและตรรกะสัญญาณก่อนใส่ตัวเลข เพราะเป็นจุดที่ต้นไม้ผิดบ่อยที่สุด

เรียงมาตรการตามเวลาที่ต้องทำงาน

วางสถานการณ์จำลองด้านซ้าย แล้วเรียงจุดแตกกิ่งตามเวลาที่ผลของแต่ละจุดถูกกำหนด จากจุดที่ตรวจจับหรือลงมือก่อนสุดไปหาจุดหลังสุด ลำดับไม่จำเป็นต้องตรงตำแหน่งทางกายภาพ ระบบดับเพลิงอยู่ใกล้แหล่งรั่ว แต่เริ่มทำงานหลังการตรวจจับและตัดแยก

ใช้เส้นเวลาเหตุการณ์ช่วยจัดเรียง ตั้งแต่การรั่วเริ่ม การตรวจจับ การส่งสัญญาณ วาล์วเริ่มปิด ผู้ควบคุมรับรู้ ไอไปถึงประกายไฟ ระบบดับเพลิงทำงาน และคนอพยพ ระบุช่วงเวลาโดยประมาณเมื่อข้อมูลพอ ลำดับที่ซ้อนกันหรือเกิดพร้อมกันต้องใช้แบบจำลองที่สะท้อนเงื่อนไข ไม่ฝืนเรียงเพราะแบบฟอร์มมีคอลัมน์เดียว

มาตรการควรอยู่ในตำแหน่งก่อนผลที่ตั้งใจป้องกัน หากระบบดับเพลิงเริ่มหลังไฟลามออกนอกห้องแล้ว ระบบนั้นอาจลดความเสียหายอาคาร แต่นับเป็นมาตรการป้องกันผล “เกิดเพลิงในห้อง” ไม่ได้ ต้องกำหนดผลและตำแหน่งกิ่งให้สอดคล้อง

แตกกิ่งทำงานและไม่ทำงานด้วยเกณฑ์ชัด

แต่ละจุดแตกกิ่งที่มาตรการต้องทำงานแยกเป็นสองกิ่ง กิ่งหนึ่งหมายถึงทำงานตามเกณฑ์ อีกกิ่งหมายถึงไม่ทำงาน คำว่า “ทำงาน” ต้องวัดได้ เช่น ตรวจพบก่อนความเข้มข้นถึงเกณฑ์ วาล์วปิดถึงตำแหน่งภายในเวลาที่กำหนด หรือผู้ควบคุมเริ่มการกระทำที่ต้องการภายในช่วงตอบสนอง ส่วนจุดแตกกิ่งที่เป็นเงื่อนไข เช่น มีประกายไฟหรือไม่ ใช้กิ่งมีและไม่มี ต้นไม้ของสารไวไฟเกือบทุกต้นต้องมีจุดประกายไฟ มิฉะนั้นจะถือว่าไอรั่วแล้วติดไฟทุกครั้ง

ห้ามใช้สถานะกำกวมว่า “ทำงานบางส่วน” โดยไม่กำหนดผล หากการทำงานบางส่วนพาไปสู่ผลที่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ อาจแตกเป็นหลายกิ่งได้ แต่ต้นไม้จะซับซ้อนและต้องมีข้อมูลรองรับ ทางเลือกคือแบ่งเหตุหรือจุดแตกกิ่งใหม่ให้แต่ละจุดเหลือสองกิ่งที่ตัดสินได้

ใช้ทิศทางกิ่งเดียวกันทั้งต้น เช่น ทำงานหรือไม่มีอยู่ด้านบน ไม่ทำงานหรือมีอยู่ด้านล่าง พร้อมคำกำกับทุกคอลัมน์ ใช้คำกำกับคู่กับสีเสมอ เพราะเอกสารขาวดำและผู้ใช้บางคนแยกสีไม่ได้ ตั้งรหัสเส้นทางแบบเดียวกันในเอกสารทุกฉบับของทีม บทนี้และบทแนะนำ ETA ใช้ A ถึง G กับตัวอย่างเดียวกัน

ถามจุดแตกกิ่งเฉพาะเมื่อคำตอบเปลี่ยนผล

มาตรการหนึ่งอาจไม่ต้องทำงานในบางเส้นทาง เพราะเหตุหยุดแล้ว หรือเพราะสัญญาณกระตุ้นไม่เกิด ตัวอย่างเช่น วาล์วตัดอัตโนมัติรอสัญญาณจากเครื่องตรวจจับแก๊ส หากเครื่องตรวจจับแก๊สไม่ทำงาน วาล์วไม่ได้รับคำสั่งให้ปิดเลย จึงไม่มีคำถามว่าวาล์วทำงานหรือไม่ เส้นทางฝั่งนี้ยุบกิ่งที่วาล์วแล้วผ่านไปยังจุดถัดไป

ในอีกเส้นทาง หากเครื่องตรวจจับแก๊สทำงานและวาล์วปิดได้ การรั่วหยุดก่อนไอไปถึงประกายไฟ จึงไม่ถามจุดประกายไฟและจุดดับเพลิงในเส้นทางนั้น ระบบดับเพลิงยังสำคัญเท่าเดิม เพียงแต่คำตอบที่จุดนี้ไม่เปลี่ยนผลของเส้นทางนั้น

เขียนสถานะ “ไม่ต้องทำงานในเส้นทางนี้” แยกจาก “ไม่ทำงาน” ในตารางประกอบ ความต่างนี้สำคัญต่อการหาข้อมูลและมาตรการ มาตรการที่ไม่ทำงานต้องแก้ความเชื่อถือได้ (reliability) ของระบบ ส่วนมาตรการที่ไม่ต้องทำงานต้องตรวจตรรกะสัญญาณ หรือยืนยันว่าเหตุหยุดแล้วจริง

ตรวจสาเหตุร่วมก่อนถือว่ามาตรการเสียแยกจากกัน

สองมาตรการอาจดูแยกกันแต่ใช้เครื่องตรวจจับแก๊ส แหล่งจ่ายไฟ ตัวควบคุม ลมสำหรับเครื่องมือวัด (instrument air) สายสื่อสาร หรือผู้ปฏิบัติงานคนเดียวกัน เมื่อสิ่งที่ใช้ร่วมกันเสีย ทั้งสองมาตรการก็เสียพร้อมกัน เหตุเดียวที่ทำให้หลายมาตรการเสียพร้อมกันเรียกว่าสาเหตุร่วม (common cause) การแตกกิ่งแล้วคูณเหมือนเสียแยกจากกันจะให้ผลดีเกินจริง ข้อจำกัดเดียวกันนี้มีใน FMEA ด้วย

ทำตารางที่แถวเป็นมาตรการและคอลัมน์เป็นสิ่งที่ใช้ร่วมกัน ตรวจจุดร่วมทีละช่อง รวมสภาพแวดล้อม เช่น น้ำท่วม ไฟไหม้ แรงสั่น และการเข้าถึง ผู้ควบคุมที่ต้องทำสองคำสั่งในเวลาเดียวกันเป็นสาเหตุร่วมด้านคน แม้อุปกรณ์แยกกัน

หากสาเหตุร่วมทำให้ตรรกะเปลี่ยน ให้เพิ่มกิ่งของสาเหตุร่วม ไม่ถามจุดแตกกิ่งที่ไม่ต้องทำงาน หรือแยกวิเคราะห์สถานการณ์ ให้โครงสร้างแสดงกลไกก่อน ส่วนการปรับค่าความน่าจะเป็นเป็นขั้นถัดไป และต้องมีเหตุผลรองรับทุกครั้ง

วางการกระทำของคนตามสัญญาณและเวลาจริง

การตอบสนองของคนนับเป็นมาตรการได้เมื่อมีสัญญาณชัด ขั้นตอนพร้อม ผู้ปฏิบัติงานผ่านการฝึก มีเวลาและอำนาจดำเนินการ หากคาดว่าคนจะสังเกตกลิ่น ตีความสัญญาณหลายจอ แล้ววิ่งไปปิดวาล์วในบริเวณอันตราย มาตรการนี้อาจไม่เหมาะจะนับ หากยังไม่วิเคราะห์เพิ่ม

ตัวอย่างใกล้โรงงานทั่วไปคือห้องเย็นที่ใช้แอมโมเนีย ผู้ควบคุมที่ได้ยินสัญญาณจากเครื่องตรวจจับแอมโมเนียต้องกดหยุดคอมเพรสเซอร์จากหน้าห้อง ทีมนับการกระทำนี้เป็นมาตรการได้เมื่อมีขั้นตอนเขียนไว้ มีบันทึกการซ้อม และปุ่มอยู่นอกเขตอันตราย

แตกการกระทำใหญ่เป็นส่วนเมื่อกลไกต่างกัน เช่น รับรู้ วินิจฉัย ตัดสินใจ และลงมือ แต่ไม่จำเป็นต้องทำทุกขั้นเป็นจุดแตกกิ่งหากผลสุดท้ายเดียวกัน ใช้ข้อมูลการฝึก เหตุจริง เวลาตอบสนอง และความพร้อมของทางเข้าถึงประกอบ

ตรวจว่าการกระทำยังเป็นไปได้ในแต่ละเส้นทาง หากเครื่องตรวจจับแก๊สไม่ทำงาน ผู้ควบคุมอาจไม่มีสัญญาณให้ตอบสนอง หากไฟดับ จอและวาล์วควบคุมอาจใช้ไม่ได้ กิ่ง “คนแก้ได้” จึงต้องระบุสิ่งกระตุ้นกับเครื่องมือทุกครั้ง แทนการวางเป็นกิ่งสำรองทั่วไป

กำหนดผลที่เกิดขึ้นตามมาให้ต่างกันจริง

ทุกเส้นทางต้องจบด้วยผลที่เกิดขึ้นตามมา (outcome) ซึ่งบอกสภาพสุดท้าย ขอบเขตความเสียหาย ผู้ได้รับผล และสภาวะที่หยุดวิเคราะห์ เช่น การรั่วหยุดโดยไม่ติดไฟ ไอกระจายในพื้นที่ เพลิงจำกัดในพื้นที่ หรือเพลิงลามนอกพื้นที่ หลีกเลี่ยงคำว่า “ปลอดภัย” กับ “อันตราย” ที่กว้างเกินจัดระดับ

เส้นทางต่างกันอาจรวมเป็นผลที่เกิดขึ้นแบบเดียวเมื่อผลกระทบเท่ากัน แต่ต้องเก็บรหัสเส้นทางเพื่อรวมความถี่ภายหลัง ในทางกลับกัน เส้นทางที่มาตรการต่างกันและจบด้วยปริมาณรั่วหรือเวลาสัมผัสต่างกัน ไม่ควรรวมเพียงเพราะชื่อเหตุเหมือนกัน

กำหนดจุดสิ้นสุดก่อนเริ่มแตกกิ่ง มิฉะนั้นต้นไม้จะเดินต่อไม่จบ เช่น หลังดับเพลิงยังมีการกู้คืน การหยุดผลิต และผลสิ่งแวดล้อม เลือกขอบเขตให้ตอบการตัดสินใจ แล้วส่งผลรองไปวิเคราะห์แยกเมื่อจำเป็น

ตัวอย่างต้นไม้จากการรั่วกับสามมาตรการและประกายไฟ

ตัวอย่างนี้ใช้สถานการณ์จำลองเดียวกับบทแนะนำ คือไอไวไฟรั่วจากหน้าแปลนถังผสม มีจุดแตกกิ่งสี่จุดเรียงตามเวลา คือเครื่องตรวจจับแก๊ส วาล์วตัด ประกายไฟ และระบบดับเพลิง ตรรกะจากแบบกำหนดว่าวาล์วรับสัญญาณจากเครื่องตรวจจับแก๊ส ส่วนระบบดับเพลิงมีตัวตรวจจับเปลวไฟของตัวเอง จึงถามเมื่อไอติดไฟ ไม่ว่าเครื่องตรวจจับแก๊สจะทำงานหรือไม่

เส้นทาง	ตรวจจับ	วาล์วตัด	ประกายไฟ	ดับเพลิง	ผลที่เกิดขึ้น
A	ทำงาน	ทำงาน	ไม่ต้องถาม	ไม่ต้องทำงาน	การรั่วหยุดโดยไม่ติดไฟ
B	ทำงาน	ไม่ทำงาน	ไม่มี	ไม่ต้องทำงาน	ไอกระจายในพื้นที่ ไม่ติดไฟ
C	ทำงาน	ไม่ทำงาน	มี	ทำงาน	เพลิงจำกัดในพื้นที่
D	ทำงาน	ไม่ทำงาน	มี	ไม่ทำงาน	เพลิงลามนอกพื้นที่
E	ไม่ทำงาน	ยุบกิ่ง (ไม่ได้รับสัญญาณ)	ไม่มี	ไม่ต้องทำงาน	ไอกระจายในพื้นที่ ไม่ติดไฟ
F	ไม่ทำงาน	ยุบกิ่ง (ไม่ได้รับสัญญาณ)	มี	ทำงาน	เพลิงจำกัดในพื้นที่
G	ไม่ทำงาน	ยุบกิ่ง (ไม่ได้รับสัญญาณ)	มี	ไม่ทำงาน	เพลิงลามนอกพื้นที่

สี่จุดแตกกิ่งให้เจ็ดเส้นทาง ไม่ใช่สิบหก เพราะจุดที่คำตอบไม่เปลี่ยนผลไม่ต้องถาม ถ้าตรวจแบบแล้วพบว่าระบบดับเพลิงรอคำสั่งจากเครื่องตรวจจับแก๊สชุดเดียวกัน กิ่งดับเพลิงในเส้นทาง F และ G จะยุบ และผลของทั้งสองเส้นทางกลายเป็นเพลิงลามนอกพื้นที่ คำตอบที่ต่างกันเปลี่ยนรูปต้นไม้ทั้งต้น

ใส่ตัวเลขหลังยืนยันตรรกะนี้จากผัง ตารางสาเหตุและผล (cause and effect matrix) ตรรกะควบคุม และการทดสอบจริงแล้วเท่านั้น ต้นไม้ที่คำนวณละเอียดแต่ใส่มาตรการผิดย่อมให้คำตอบผิดอย่างมีทศนิยม ค่ากิ่งและความถี่ของทั้งเจ็ดเส้นทางอยู่ในตัวอย่างของบทแนะนำ ETA

ตรวจความครบและความสอดคล้องของต้นไม้

เดินทุกเส้นทางจากซ้ายไปขวา อ่านเป็นประโยคว่าเหตุเกิด มาตรการแรกอยู่สถานะใด มาตรการที่สองต้องทำงานหรือไม่ และจบอย่างไร หากพบเส้นทางเป็นไปไม่ได้ ให้แก้ตรรกะ ไม่ปล่อยไว้แล้วกำหนดความน่าจะเป็นเป็นศูนย์โดยไม่มีคำอธิบาย

ตรวจว่าทุกกิ่งของจุดแตกกิ่งเดียวกันใช้เกณฑ์ทำงานเดียวกัน ชื่อผลที่เกิดขึ้นไม่เปลี่ยนความหมายระหว่างเส้นทาง และไม่มีผลที่หลุดจากขอบเขต ตรวจจำนวนเส้นทางเทียบกับจุดที่ไม่ถาม จำนวนเส้นทางไม่จำเป็นต้องเท่ากับสองยกกำลังจำนวนจุดแตกกิ่ง

ทบทวนร่วมกับผู้เดินระบบ ซ่อมบำรุง เครื่องมือวัด ดับเพลิง และผู้ควบคุมฉุกเฉิน แต่ละฝ่ายยืนยันสิ่งกระตุ้น แหล่งพลังงาน และสภาวะที่มาตรการไม่ทำงาน บันทึกข้อตกลงที่ทีมใช้ไว้บนต้นไม้หรือทะเบียนประกอบ

เชื่อมผลเข้าสู่การประเมินตามกฎหมาย

เมื่อโครงสร้างผ่านการตรวจ จึงใส่ค่าความน่าจะเป็นของกิ่งจากข้อมูลทดสอบ ผู้ผลิต ประวัติ หรือแหล่งที่เหมาะสม แล้วคำนวณความถี่ของผลที่เกิดขึ้น ประกาศเรื่องการประเมินอันตราย ข้อ 7 กำหนดให้นำผลการชี้บ่งมาวิเคราะห์โอกาสและความรุนแรงเพื่อจัดระดับอันตราย โดยอย่างน้อยมีรายละเอียดตามท้ายประกาศ หรือใช้วิธีที่เป็นไปตามมาตรฐานสากล วิธีที่หน่วยงานราชการยอมรับ หรือวิธีที่อธิบดีหรือผู้ที่อธิบดีมอบหมายให้ความเห็นชอบ ผลที่เกิดขึ้นแต่ละแบบลงแบบ ปอ.1 เป็นแถวของตัวเอง

ถ้าใช้ตารางท้ายประกาศ ตารางที่ 4 กำหนดให้คะแนนตั้งแต่ 3 ขึ้นไป คือระดับปานกลาง สูง และสูงมาก จัดทำแผนลดและควบคุม ส่วนข้อ 8 ของประกาศเดียวกันวางหลักว่าระดับที่ยอมรับไม่ได้ต้องมีแผนเพื่อลดและควบคุมให้อยู่ในระดับที่ยอมรับได้ ผลจากต้นไม้ช่วยชี้ว่าควรแยกมาตรการใดไม่ให้เสียพร้อมกันจากเหตุเดียว เพิ่มการตรวจ หรือเปลี่ยนผลทางกายภาพ

หลังปรับมาตรการ ให้แก้แบบ ตรรกะ ขั้นตอน และข้อมูลทดสอบ แล้วทบทวนต้นไม้ใหม่ ลดตัวเลขได้หลังติดตั้งมาตรการและพิสูจน์ผลแล้วเท่านั้น เพราะมาตรการที่ยังเป็นแผนยังไม่มีหลักฐานว่าพร้อมรับเหตุจริง

รายการตรวจก่อนใส่ค่าความน่าจะเป็น

• สถานการณ์จำลองเป็นเหตุเดียวและไม่รวมการทำงานของมาตรการหรือไม่
• แยกมาตรการก่อนเกิดเหตุออกจากมาตรการลดผลหลังเกิดหรือไม่
• ทุกมาตรการมีหน้าที่ สิ่งกระตุ้น ผลที่ต้องการ วิธีทดสอบ และสถานะหรือไม่
• เรียงจุดแตกกิ่งตามเวลาที่ผลของแต่ละจุดถูกกำหนดหรือไม่
• มีจุดแตกกิ่งเงื่อนไขที่เปลี่ยนผล เช่น ประกายไฟ ครบหรือไม่
• เกณฑ์ทำงานและไม่ทำงานวัดได้และใช้เหมือนกันทั้งต้นหรือไม่
• ถามจุดแตกกิ่งเฉพาะเส้นทางที่คำตอบเปลี่ยนผลหรือไม่
• สถานะไม่ต้องทำงานแยกจากสถานะไม่ทำงานหรือไม่
• ตรวจแหล่งจ่าย เซนเซอร์ ตัวควบคุม สภาพแวดล้อม และคนที่ใช้ร่วมกันหรือไม่
• การกระทำของคนมีสัญญาณ เวลา ขั้นตอน เครื่องมือ และอำนาจเพียงพอหรือไม่
• ผลที่เกิดขึ้นตามมาระบุขอบเขตและความรุนแรงพอจัดระดับหรือไม่
• ผู้เดินระบบ ผู้เกี่ยวข้อง และผู้ชำนาญการทบทวนตรรกะกับหลักฐานจริงหรือไม่

หากข้อใดตอบไม่ได้ ให้แก้โครงสร้างก่อนเข้าสู่การคำนวณ การเพิ่มตัวเลขไม่ชดเชยกิ่งที่เป็นไปไม่ได้หรือมาตรการที่ไม่มีโอกาสทำงาน

ต้นไม้ที่ดีเล่าเหตุการณ์ได้โดยไม่ต้องเดา

การสร้างต้นไม้เริ่มจากสถานการณ์จำลองที่ชัด แยกมาตรการก่อนเกิดเหตุออกจากมาตรการลดผลหลังเหตุ เรียงจุดแตกกิ่งตามเวลา แล้วถามในทุกเส้นทางว่ามาตรการนี้ต้องทำงานหรือไม่ ทำงานหรือไม่ทำงาน และยังต้องใช้มาตรการถัดไปหรือไม่

เมื่อตรวจสาเหตุร่วม เงื่อนไขอย่างประกายไฟ การกระทำของคน และผลที่เกิดขึ้นครบ ต้นไม้จะเล่าเหตุการณ์ได้ด้วยเหตุผลก่อนมีตัวเลข นั่นคือฐานที่จำเป็นสำหรับคำนวณความถี่ จัดระดับ และเลือกแผนควบคุมในขั้นถัดไป

งานประเมินอันตรายต้องมีผู้ชำนาญการรับรองผล ถ้าคุณเป็น จป. หรือวิศวกรที่ทำงานประเมินอันตรายอยู่แล้ว ลงชื่อรับแจ้งเมื่อเปิดรอบอบรมผู้ชำนาญการ ใช้เวลาไม่ถึง 1 นาที ลงชื่อรับแจ้ง

อ้างอิงกฎหมาย

• ประกาศกระทรวงแรงงาน เรื่อง การประเมินอันตราย การศึกษาผลกระทบของสภาพแวดล้อมในการทำงาน และการจัดทำแผนควบคุมดูแลลูกจ้างและสถานประกอบกิจการ โดยเฉพาะข้อ 5 ถึงข้อ 8 และตารางท้ายประกาศ