ETA การวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ และการตั้งเหตุการณ์ตั้งต้นให้พอดี

โรงงานผสมสารเคมีแห่งหนึ่งติดตั้งแนวป้องกันการรั่วของก๊าซไวไฟไว้ครบสามชั้น คือเครื่องตรวจจับก๊าซพร้อมสัญญาณเตือน ระบบตัดแยกและระบายฉุกเฉิน และระบบดับเพลิงอัตโนมัติ เอกสารประเมินความเสี่ยงระบุว่ามีมาตรการครบทุกชั้น จนกระทั่งผู้ตรวจจากภายนอกถามคำถามเดียวว่า ถ้าเกิดรั่วขึ้นจริงในปีหน้า โอกาสที่เรื่องจะจบด้วยเพลิงไหม้รุนแรงมีเท่าไร

ทีมความปลอดภัยตอบไม่ได้ เพราะตารางประเมินที่ใช้อยู่บอกได้แค่ว่ามีมาตรการครบ แต่ไม่ได้ไล่ดูว่าเมื่อชั้นใดชั้นหนึ่งล้มเหลว เหตุการณ์จะเดินต่อไปทางใด และแต่ละทางเกิดบ่อยแค่ไหน เครื่องมือที่ตอบคำถามนี้โดยตรงคือการวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ ซึ่งตำราภาษาอังกฤษเรียกว่า Event Tree Analysis ย่อว่า ETA และบางองค์กรแปลเป็นการวิเคราะห์แผนภูมิเหตุการณ์ หน้านี้ใช้ชื่อตามถ้อยคำในตัวบทกฎหมายไทย เพื่อให้ตรงกับที่พนักงานตรวจความปลอดภัยใช้อ้าง ผู้ที่ยังไม่คุ้นกับการชี้บ่งอันตรายในภาพรวม อ่าน HIRARC คืออะไร ปูพื้นก่อนได้

ตำแหน่งของวิธีนี้ในเก้าวิธีที่ประกาศกระทรวงแรงงานกำหนด

ฐานอำนาจของงานประเมินอันตรายในไทยอยู่ที่มาตรา 32 แห่งพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. 2554 ที่กำหนดให้นายจ้างจัดให้มีการประเมินอันตราย ศึกษาผลกระทบของสภาพแวดล้อมในการทำงาน จัดทำแผนการดำเนินงานและแผนการควบคุมดูแลลูกจ้างและสถานประกอบกิจการ แล้วส่งผลให้อธิบดี ส่วนรายชื่อวิธีที่ใช้ได้อยู่ในประกาศกระทรวงแรงงาน เรื่อง การประเมินอันตราย การศึกษาผลกระทบของสภาพแวดล้อมในการทำงาน และการจัดทำแผนควบคุมดูแลลูกจ้างและสถานประกอบกิจการ พ.ศ. 2567 ข้อ 6 ซึ่งเขียนไว้ว่า "ให้นายจ้างประเมินอันตรายด้วยการใช้วิธีการชี้บ่งอันตรายโดยครอบคลุมทุกขั้นตอน วิธีการปฏิบัติงานและทุกกิจกรรมโดยเลือกใช้วิธีการใดวิธีการหนึ่งหรือหลายวิธีร่วมกันที่เหมาะสม" แล้วจึงเรียงเก้าวิธีต่อท้าย

1. การวิเคราะห์งานเพื่อความปลอดภัย (Job Safety Analysis (JSA))
2. การตรวจสอบตามรายการ (Checklist)
3. การวิเคราะห์โดยใช้คำถาม "จะเกิดอะไรขึ้น - ถ้า..." (What - If Analysis)
4. การศึกษาอันตรายและกระบวนการทำงาน (Hazard and Operability Studied (HAZOP))
5. การวิเคราะห์ความผิดพลาดตามลำดับ (Fault - Tree Analysis (FTA))
6. การวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ (Event - Tree Analysis (ETA))
7. การวิเคราะห์ผลจากความล้มเหลวของอุปกรณ์ (Failure Modes and Effects Analysis (FMEA))
8. วิธีการชี้บ่งเพื่อประเมินอันตรายต่อสุขภาพ เช่น การประเมินความเสี่ยงด้านสารเคมีต่อสุขภาพ และการประเมินปัจจัยเสี่ยงเกี่ยวกับท่าทางการทำงาน
9. วิธีการอื่นใดที่เป็นไปตามมาตรฐานสากล หรือวิธีการอื่นที่หน่วยงานราชการยอมรับ หรือที่อธิบดีหรือผู้ซึ่งอธิบดีมอบหมายให้ความเห็นชอบ

ETA จึงอยู่ในลำดับที่ 6 ของเก้าวิธี ใช้ได้ทันทีโดยไม่ต้องขอความเห็นชอบเพิ่ม และถ้อยคำที่ว่าเลือกใช้วิธีใดวิธีหนึ่งหรือหลายวิธีร่วมกัน เปิดทางให้ใช้ ETA คู่กับวิธีอื่นในงานเดียวกัน

ขอบเขตของประกาศฉบับนี้อยู่ในข้อ 3 คือใช้กับสถานประกอบกิจการตามบัญชี 1 ที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป และตามบัญชี 2 ที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 20 คนขึ้นไป ส่วนข้อ 5 กำหนดให้ทบทวนทุกสามปี เมื่อเปลี่ยนแปลงเครื่องจักร อุปกรณ์ กระบวนการผลิต หรือวิธีการทำงาน ให้ครอบคลุมก่อน ระหว่าง และหลังการเปลี่ยนแปลง โดยไม่เกินสามสิบวัน ทั้งกำหนดให้ลูกจ้างที่รู้ขั้นตอนงานนั้นอย่างน้อย 1 คนมีส่วนร่วม และต้องได้รับการรับรองผลจากผู้ชำนาญการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ห่วงโซ่กฎหมายทั้งเส้นอยู่ใน ประกาศใหม่ 2567 ตามมาตรา 32

จุดที่ต้องแยกให้ชัดคือ กฎหมายไทยรับรองว่า ETA เป็นวิธีชี้บ่งอันตรายที่ใช้ได้ แต่ไม่ได้กำหนดรูปแบบของแผนภูมิ ค่าความน่าจะเป็น หรือเกณฑ์ตัวเลขใด วิธีวางลำดับชั้นป้องกัน วิธีคูณความน่าจะเป็น และเกณฑ์ความเสี่ยงที่ยอมรับได้ เป็นเรื่องของมาตรฐานสากลและวิจารณญาณวิชาชีพ มาตรฐานเฉพาะของเทคนิคนี้คือ IEC 62502 ซึ่งเป็นมาตรฐานสากล ไม่ใช่ข้อกำหนดของกฎหมายไทย

คำถามที่เดินหน้า กับคำถามที่เดินย้อน

ผู้เรียนใหม่มักสับสนระหว่าง ETA กับ FTA เพราะทั้งคู่วาดเป็นต้นไม้และอยู่ติดกันในข้อ 6 แต่สองวิธีนี้ตอบคนละคำถาม

ประเด็น	การวิเคราะห์ความผิดพลาดตามลำดับ (FTA)	การวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ (ETA)
ทิศทาง	ย้อนกลับ แบบนิรนัย	เดินหน้า แบบอุปนัย
จุดเริ่ม	ผลร้ายที่กำหนดไว้ (top event)	เหตุการณ์ตั้งต้นหนึ่งเหตุการณ์ (initiating event)
คำถามหลัก	ผลร้ายนี้เกิดจากสาเหตุใดได้บ้าง	เมื่อเหตุนี้เกิด จะเกิดผลอะไรตามมา และแต่ละแบบบ่อยแค่ไหน
เครื่องมือในแผนภูมิ	ประตูตรรกะ AND และ OR	กิ่งสำเร็จและกิ่งล้มเหลวของชั้นป้องกัน
จุดแข็ง	หาสาเหตุร่วมและชุดความล้มเหลวที่สั้นที่สุด	ประเมินชั้นป้องกันหลายชั้นที่เรียงต่อกัน
ผลที่ได้	ความถี่ของผลร้ายหนึ่งแบบ	ผลลัพธ์หลายแบบ พร้อมความถี่ของแต่ละแบบ

เปรียบเทียบให้เห็นภาพ ถ้าเหตุการณ์กลางคือก๊าซรั่วจากหน้าแปลน FTA คือการยืนที่จุดรั่วแล้วมองย้อนกลับไปว่าปะเก็นเสื่อม โบลต์คลาย หรือแรงดันเกิน อะไรพาให้มาถึงจุดนี้ ส่วน ETA คือการยืนที่จุดเดียวกันแล้วมองไปข้างหน้าว่าเครื่องตรวจจับจะจับได้หรือไม่ ระบบตัดแยกจะทำงานหรือไม่ และปลายทางจะจบอย่างไร

สองวิธีนี้เสริมกัน ไม่ใช่คู่แข่ง เมื่อวาด FTA ไว้ทางซ้ายของเหตุการณ์กลางและวาด ETA ไว้ทางขวา จะได้ภาพรูปหูกระต่ายที่วงการเรียกว่า bow tie ซึ่งแสดงทั้งสาเหตุและผลในหน้าเดียว และความถี่ของเหตุการณ์กลางที่ FTA คำนวณได้ ก็กลายเป็นตัวตั้งของ ETA พอดี ลำดับที่ได้ผลดีจึงเป็น HAZOP หรือ What If ระบุเหตุตั้งต้น → FTA คำนวณความถี่ → ETA ไล่ผลที่ตามมา → FMEA เจาะลึกชิ้นส่วนที่ทำให้ชั้นป้องกันล้มเหลว

งานที่เหมาะและงานที่ควรใช้วิธีอื่น

ETA คุ้มค่าที่สุดกับงานที่มีชั้นป้องกันเรียงลำดับกันในเวลา เช่น ตรวจจับแล้วตัดแยกแล้วดับเพลิง มีเหตุการณ์ตั้งต้นที่เกิดได้จริงและระบุได้ชัด ต้องการผลเชิงปริมาณเพื่อเทียบกับเกณฑ์ความเสี่ยงขององค์กร และต้องจัดลำดับว่าจะลงทุนปรับปรุงชั้นใดก่อน

งานที่เป็นขั้นตอนของบุคคล เช่น งานซ่อมบำรุง งานบนที่สูง และงานในที่อับอากาศ ควรใช้การวิเคราะห์งานเพื่อความปลอดภัยตามข้อ 6(1) ซึ่งซอยงานตามลำดับขั้นของคน วิธีทำและแบบฟอร์มอยู่ใน JSA ทำเอง ส่วนงานประจำที่มีเกณฑ์มาตรฐานชัดเจนอยู่แล้ว การตรวจสอบตามรายการตามข้อ 6(2) เร็วกว่าและคุ้มกว่า และเมื่อยังไม่รู้ว่าเหตุการณ์ตั้งต้นคืออะไร ให้เริ่มด้วย HAZOP หรือ What If ก่อน แล้วจึงหยิบเหตุตั้งต้นที่มีนัยสำคัญมาทำ ETA

องค์ประกอบสี่อย่างที่ต้องมีก่อนวาดต้นไม้

• เหตุการณ์ตั้งต้น จุดเริ่มของต้นไม้ เป็นเหตุการณ์เดียวที่ทำให้ระบบเบี่ยงออกจากสภาวะปกติ วางไว้ซ้ายสุดพร้อมความถี่หน่วยครั้งต่อปี
• ชั้นป้องกัน มาตรการที่ออกแบบให้ขวางไม่ให้เหตุลุกลาม เป็นระบบอัตโนมัติ เช่น เครื่องตรวจจับและวาล์วตัดอัตโนมัติ เป็นการกระทำของคน เช่น ผู้ควบคุมกดปุ่มฉุกเฉิน หรือเป็นมาตรการเชิงรับ เช่น บ่อกักเก็บ
• กิ่งสำเร็จและกิ่งล้มเหลว ทางแยกสองทางที่แต่ละชั้นป้องกันสร้างขึ้น ความน่าจะเป็นของสองกิ่งรวมกันได้ 1 เสมอ
• ผลลัพธ์ปลายทาง สภาพจบของแต่ละเส้นทาง จัดเป็นหมวดตามความรุนแรง

การตั้งเหตุการณ์ตั้งต้นให้ไม่กว้างและไม่แคบเกินไป

ขั้นนี้ตัดสินว่าต้นไม้ทั้งต้นจะใช้งานได้หรือไม่ เพราะถ้าเหตุตั้งต้นกว้างเกินไปจะวางลำดับชั้นป้องกันไม่ได้ และถ้าแคบเกินไปจนกลายเป็นสาเหตุระดับชิ้นส่วน จะไม่มีชั้นป้องกันใดตอบสนองต่อเหตุนั้นโดยตรง เหตุการณ์ตั้งต้นที่ใช้งานได้ต้องผ่านเกณฑ์สี่ข้อ

1. เป็นเหตุการณ์เดียว ไม่ใช่กลุ่มของเหตุการณ์ที่ต่างกัน เพราะแต่ละเหตุการณ์เรียกใช้ชั้นป้องกันคนละชุด
2. ระบุอุปกรณ์และตำแหน่งได้ เช่น ระบุถึงหน้าแปลนของถังผสม ไม่ใช่ระบุกว้างว่าพื้นที่ผลิต
3. ประมาณความถี่การเกิดต่อปีได้ จากประวัติการเกิดในโรงงาน ข้อมูลผู้ผลิต ฐานข้อมูลอุตสาหกรรม หรือจากการคำนวณด้วย FTA
4. เกิดแล้วเดินต่อได้หลายทาง คือมีชั้นป้องกันตั้งแต่หนึ่งชั้นขึ้นไปที่ถูกกระตุ้นจริงเมื่อเหตุนี้เกิด

เหตุการณ์ตั้งต้นที่ตั้งไว้	ผลที่ตามมา
"เกิดอุบัติเหตุในโรงงาน"	กว้างเกินไป วางชั้นป้องกันไม่ได้เลย เพราะอุบัติเหตุแต่ละแบบใช้ชั้นป้องกันคนละชุด และประมาณความถี่ต่อปีไม่ได้
"เกิดเพลิงไหม้ในพื้นที่ผลิต"	ยังกว้างอยู่ ต้นเพลิงมีหลายแบบและชั้นป้องกันไม่เหมือนกัน ควรแยกเป็นหลายต้นไม้ตามต้นเพลิง
"ปะเก็นหน้าแปลนตัวที่ 3 เสื่อมสภาพ"	แคบเกินไป เป็นสาเหตุระดับชิ้นส่วนที่ไม่มีชั้นป้องกันใดตอบสนองโดยตรง ระดับนี้เหมาะกับ FTA หรือ FMEA
"ไอระเหยสารไวไฟรั่วจากหน้าแปลนถังผสม"	พอดี เป็นเหตุการณ์เดียว ระบุจุดได้ ประมาณความถี่ต่อปีได้ และมีชั้นป้องกันเรียงกันรองรับ

ทดสอบสองข้อก่อนล็อกเหตุตั้งต้น ข้อแรกคือต้องเขียนความถี่ต่อปีลงข้างหลังเหตุนั้นได้โดยไม่ต้องเดา ถ้าเขียนไม่ได้ แปลว่ายังกว้างเกินไปหรือยังขาดข้อมูล ข้อที่สองคือชั้นป้องกันที่ตอบสนองต่อเหตุนั้นต้องเป็นชุดเดียวกันทั้งหมด ถ้าบางกรณีใช้ชุดนี้ บางกรณีใช้ชุดอื่น แปลว่ายังรวมหลายเหตุการณ์ไว้ด้วยกัน ให้แยกเป็นคนละต้นไม้

แหล่งที่ให้เหตุตั้งต้นคุณภาพดีมีสามแหล่ง คือค่าเบี่ยงเบนที่มีนัยสำคัญจากการทำ HAZOP ผลร้ายที่ตั้งไว้เป็นยอดของ FTA และทะเบียนเหตุเกือบเกิดกับประวัติการหยุดเดินเครื่องของโรงงานเอง แหล่งที่สามมักถูกมองข้าม ทั้งที่ให้ชื่อเหตุการณ์และความถี่จริงพร้อมกัน

แปดขั้นตอนของการวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับ

ขั้นที่ 1 กำหนดเหตุการณ์ตั้งต้นและความถี่ต่อปี ใช้เกณฑ์สี่ข้อในหัวข้อก่อนหน้า แล้วบันทึกที่มาของตัวเลขความถี่ไว้ด้วย เพราะผู้ชำนาญการที่รับรองผลจะตรวจที่มาของตัวเลขนี้ก่อน

ขั้นที่ 2 ระบุชั้นป้องกันทั้งหมด ไล่ดูว่าเมื่อเหตุตั้งต้นเกิดขึ้น มีระบบหรือมาตรการใดเข้ามาขวางบ้าง ยืนยันกับผังท่อและเครื่องมือวัดและกับการเดินระบบจริง

ขั้นที่ 3 เรียงชั้นป้องกันตามลำดับเวลาจริง เรียงตามลำดับที่แต่ละชั้นถูกกระตุ้นจริง ไม่ใช่ตามความสำคัญหรือตามที่เขียนไว้ในเอกสาร

ขั้นที่ 4 แตกกิ่งและยุบกิ่ง แตกสองกิ่งที่ชั้นแรกคือสำเร็จและล้มเหลว แล้วแตกต่อที่ชั้นถัดไป กิ่งใดที่ชั้นถัดไปไม่ถูกกระตุ้นเลย ให้ยุบรวมเป็นเส้นทางเดียว เช่น เมื่อเครื่องตรวจจับล้มเหลวจนไม่มีสัญญาณส่งต่อ

ขั้นที่ 5 ให้ค่าความน่าจะเป็นของแต่ละกิ่ง ค่าที่ใช้คือความน่าจะเป็นที่ชั้นนั้นจะล้มเหลวเมื่อถูกเรียกใช้ ซึ่งวงการเรียกว่า PFD อ้างอิงจากข้อมูลการทดสอบเชิงพิสูจน์ ข้อมูลผู้ผลิต หรือฐานข้อมูลอุตสาหกรรม ค่าสำเร็จของกิ่งคู่กันคือ 1 ลบด้วยค่าล้มเหลว

ขั้นที่ 6 คูณความน่าจะเป็นตามเส้นทาง เดินจากซ้ายไปขวาแล้วคูณค่าของทุกกิ่งบนเส้นทางนั้น ได้ตัวเลขไม่มีหน่วยระหว่าง 0 ถึง 1 จากนั้นคูณด้วยความถี่ของเหตุตั้งต้น จึงได้ความถี่ของผลลัพธ์ปลายทางหน่วยครั้งต่อปี

ขั้นที่ 7 จัดหมวดผลลัพธ์และตรวจผลรวม จัดผลปลายทางเป็นหมวดตามความรุนแรง แล้วบวกความน่าจะเป็นของทุกเส้นทาง ต้องได้ 1.000 ถ้าไม่ได้ แปลว่าลืมเส้นทางหรือให้ค่ากิ่งผิด

ขั้นที่ 8 ส่งผลเข้าสู่ขั้นตอนตามกฎหมาย นำความถี่ของผลลัพธ์แต่ละหมวดไปจัดระดับอันตรายตามข้อ 7 เมื่อระดับอยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับไม่ได้ ให้จัดทำแผนการดำเนินงานและแผนควบคุมดูแลลูกจ้างและสถานประกอบกิจการตามข้อ 8 แล้วจัดทำรายงานผลตามแบบท้ายประกาศส่งต่ออธิบดีหรือผู้ซึ่งอธิบดีมอบหมายภายในหกสิบวันนับแต่วันที่เสร็จสิ้นการดำเนินการ พร้อมเก็บหลักฐานไว้ที่สถานประกอบกิจการไม่น้อยกว่าสามปี

ตัวอย่างจากระบบตรวจจับก๊าซกับระบบดับเพลิง

ตัวอย่างชุดนี้ใช้บริบทและตัวเลขสมมุติเพื่อการฝึกเท่านั้น ค่าความน่าจะเป็นทุกตัวต้องหามาจากข้อมูลของอุปกรณ์ที่ติดตั้งจริง ไม่ใช่ค่าที่กฎหมายไทยกำหนดไว้

โรงงานผลิตสารเคมีมีลูกจ้าง 140 คน มีถังผสมสารตัวทำละลายไวไฟ ผลจากการทำ HAZOP ให้เหตุการณ์ตั้งต้นว่า ไอระเหยสารไวไฟรั่วจากหน้าแปลนถังผสม ประมาณความถี่จากประวัติการรั่วและข้อมูลความเชื่อถือได้ของหน้าแปลนได้ 0.2 ครั้งต่อปี ชั้นป้องกันเรียงตามเวลาที่ทำงานจริงมีสามชั้น

ลำดับ	ชั้นป้องกัน	ความน่าจะเป็นที่ทำงานสำเร็จ	ความน่าจะเป็นที่ล้มเหลว
ชั้น 1	เครื่องตรวจจับก๊าซและสัญญาณเตือน	0.90	0.10
ชั้น 2	ระบบตัดแยกและระบายฉุกเฉิน	0.85	0.15
ชั้น 3	ระบบดับเพลิงอัตโนมัติ	0.80	0.20

จุดสำคัญคือชั้น 2 และชั้น 3 อาศัยสัญญาณจากชั้น 1 เมื่อชั้น 1 ล้มเหลว อีกสองชั้นจึงไม่ถูกกระตุ้น กิ่งฝั่งนั้นยุบเหลือเส้นทางเดียว ต้นไม้ที่ได้จึงมีสี่เส้นทาง

เส้นทาง	ชั้น 1	ชั้น 2	ชั้น 3	ความน่าจะเป็นของเส้นทาง	ผลลัพธ์ปลายทาง
A	สำเร็จ 0.90	สำเร็จ 0.85	ไม่ถูกกระตุ้น	0.90 × 0.85 = 0.765	ตัดแยกทัน ควบคุมได้
B	สำเร็จ 0.90	ล้มเหลว 0.15	สำเร็จ 0.80	0.90 × 0.15 × 0.80 = 0.108	ไอสะสมแต่ระงับได้ เสียหายเล็กน้อย
C	สำเร็จ 0.90	ล้มเหลว 0.15	ล้มเหลว 0.20	0.90 × 0.15 × 0.20 = 0.027	ไอพบแหล่งจุดติดไฟ เพลิงไหม้ รุนแรง
D	ล้มเหลว 0.10	ยุบกิ่ง	ยุบกิ่ง	0.10	ไม่มีการเตือน ไอสะสม รุนแรง

ตรวจผลรวมก่อนไปต่อ 0.765 บวก 0.108 บวก 0.027 บวก 0.10 เท่ากับ 1.000 พอดี ต้นไม้ต้นนี้จึงครบเส้นทางและค่ากิ่งไม่ผิด ขั้นถัดมาคือคูณแต่ละเส้นทางด้วยความถี่ของเหตุตั้งต้น เพื่อแปลงเป็นความถี่ต่อปี

หมวดผลลัพธ์	ความน่าจะเป็นรวม	ความถี่ต่อปี
ควบคุมได้ (A)	0.765	0.153
เสียหายเล็กน้อย (B)	0.108	0.0216
รุนแรง (C และ D)	0.127	0.0254

ความถี่ของหมวดรุนแรงคือ 0.0254 ครั้งต่อปี หรือเฉลี่ยทุกประมาณ 39 ปี และผลรวมความถี่ทุกหมวดเท่ากับ 0.2 ครั้งต่อปี ซึ่งเท่ากับความถี่ของเหตุตั้งต้นพอดี

ต้นไม้ต้นนี้เปิดเผยจุดที่ตารางความเสี่ยงแบบเดิมมองไม่เห็น คือเส้นทาง D มีน้ำหนักมากกว่าเส้นทาง C เกือบสี่เท่า คือ 0.020 เทียบกับ 0.0054 ครั้งต่อปี ทั้งที่ทั้งคู่จบด้วยผลรุนแรงเหมือนกัน สาเหตุอยู่ที่ชั้นตรวจจับซึ่งมีความน่าจะเป็นที่จะล้มเหลวสูงถึง 0.10 และเมื่อล้มเหลวก็ปิดโอกาสของอีกสองชั้นไปพร้อมกัน ข้อสรุปเชิงการลงทุนจึงชัดทันที การเพิ่มหัวจ่ายระบบดับเพลิงซึ่งเป็นชั้นท้ายสุดให้ผลน้อย เพราะปัญหาอยู่ที่ประตูทางเข้าของระบบ ส่วนการเพิ่มความถี่ทดสอบเชิงพิสูจน์ของเครื่องตรวจจับ หรือเพิ่มชั้นตรวจจับที่อิสระจากชุดเดิม ลดความถี่ของหมวดรุนแรงได้มากกว่า

จุดที่ทำให้ต้นไม้ทั้งต้นพาไปผิดทาง

ข้อผิดพลาด	วิธีเลี่ยง
ตั้งเหตุตั้งต้นกว้างจนวางลำดับชั้นป้องกันไม่ได้	ใช้เกณฑ์สี่ข้อ และทดสอบว่าเขียนความถี่ต่อปีลงไปได้จริง
เรียงลำดับชั้นผิดจากที่ทำงานจริง เส้นทางจึงคลาดทั้งต้น	เรียงตามเวลาที่แต่ละชั้นถูกกระตุ้น ตรวจกับการเดินระบบจริง
นับชั้นป้องกันที่ยังเป็นแผน ผลจึงปลอดภัยเกินจริง	ยืนยันทุกชั้นกับผังท่อและเครื่องมือวัด
ให้ค่าความน่าจะเป็นโดยไม่มีข้อมูลรองรับ	อ้างข้อมูลทดสอบเชิงพิสูจน์ ข้อมูลผู้ผลิต หรือฐานข้อมูลอุตสาหกรรม
ถือว่าทุกชั้นอิสระ ทั้งที่ใช้ไฟหรือเซนเซอร์ร่วมกัน	ตรวจแหล่งจ่ายไฟ เซนเซอร์ และตัวควบคุมที่ใช้ร่วมกัน แล้วแยกวิเคราะห์หรือปรับค่าด้วยแบบจำลองสัมประสิทธิ์เบตา
ลืมเส้นทางจนผลรวมไม่เท่ากับ 1	บวกความน่าจะเป็นของทุกเส้นทางทุกครั้ง ต้องได้ 1.000
อ่านความน่าจะเป็นของเส้นทางเป็นความถี่ทันที	แยกค่าไม่มีหน่วยระหว่าง 0 ถึง 1 ออกจากความถี่ที่คูณเหตุตั้งต้นแล้ว
ทำเสร็จแล้วไม่ส่งต่อเข้าข้อ 7 และข้อ 8	ปิดวงจรด้วยการจัดระดับอันตราย แผนควบคุม และการติดตามจนปิดประเด็น

ข้อที่ห้าคือข้อที่ผู้เริ่มต้นมองข้ามมากที่สุด ในตัวอย่างข้างบน ถ้าเครื่องตรวจจับกับวาล์วตัดอัตโนมัติใช้แหล่งจ่ายไฟชุดเดียวกัน เมื่อไฟดับ ทั้งสองชั้นจะล้มเหลวพร้อมกัน การคูณค่าแบบชั้นอิสระจึงให้ผลที่ดีเกินจริง

เช็คลิสต์ก่อนปิดงาน

• เหตุการณ์ตั้งต้นเป็นเหตุการณ์เดียว ระบุอุปกรณ์และตำแหน่งได้ และมีความถี่ต่อปีพร้อมที่มา
• ชั้นป้องกันครบ ทุกชั้นใช้งานจริง และเรียงตามเวลาที่ถูกกระตุ้นจริง
• ไม่มีชั้นใดใช้แหล่งจ่ายไฟ เซนเซอร์ หรือตัวควบคุมร่วมกันโดยไม่ได้ปรับค่า
• กิ่งที่ไม่ถูกกระตุ้นถูกยุบรวมแล้ว และค่าความน่าจะเป็นทุกกิ่งมีแหล่งอ้างอิง
• ผลรวมความน่าจะเป็นทุกเส้นทางเท่ากับ 1.000 และผลรวมความถี่ทุกหมวดเท่ากับความถี่ของเหตุตั้งต้น
• ผลลัพธ์ทุกหมวดจัดระดับตามข้อ 7 แล้ว หมวดที่ยอมรับไม่ได้มีแผนควบคุมตามข้อ 8 พร้อมผู้รับผิดชอบและกำหนดเวลา
• มีลูกจ้างผู้ปฏิบัติงานที่รู้ขั้นตอนงานนั้นร่วมในทีมอย่างน้อย 1 คน และมีผู้ชำนาญการรับรองผล

สรุป

• การวิเคราะห์อุบัติการณ์ตามลำดับคือวิธีชี้บ่งอันตรายลำดับที่ 6 ในเก้าวิธีตามข้อ 6 ของประกาศกระทรวงแรงงาน พ.ศ. 2567 ใช้ได้ทันทีโดยไม่ต้องขอความเห็นชอบเพิ่ม
• วิธีนี้เดินหน้าจากเหตุการณ์ตั้งต้นไปหาผลลัพธ์ ต่างจากการวิเคราะห์ความผิดพลาดตามลำดับที่เดินย้อนจากผลร้ายไปหาสาเหตุ ใช้ร่วมกันแล้วให้ภาพครบกว่าใช้เดี่ยว
• คุณภาพของต้นไม้ทั้งต้นขึ้นกับเหตุการณ์ตั้งต้น ต้องเป็นเหตุการณ์เดียว ระบุตำแหน่งได้ เขียนความถี่ต่อปีได้ และมีชั้นป้องกันชุดเดียวกันรองรับ
• กฎหมายไทยรับรองชื่อวิธี แต่ค่าความน่าจะเป็นและเกณฑ์ที่ยอมรับได้มาจากข้อมูลอุปกรณ์จริง มาตรฐานสากล และวิจารณญาณวิชาชีพ
• งานจะสมบูรณ์เมื่อส่งผลต่อเข้าการจัดระดับตามข้อ 7 แผนควบคุมตามข้อ 8 และรายงานตามข้อ 9 ภายในหกสิบวัน

เลือกเหตุการณ์ตั้งต้นที่ทีมยังเห็นไม่ตรงกันสักหนึ่งเหตุการณ์ เขียนชั้นป้องกันตามลำดับเวลาลงบนกระดาษแผ่นเดียว แล้วตรวจว่าผลรวมความน่าจะเป็นของทุกเส้นทางเท่ากับ 1.000 หรือไม่ ภาพที่ได้จะบอกว่าชั้นใดเป็นจุดอ่อนที่ควรแก้ก่อน